De Nederlandse vierjarige Anne ziet op een zonnige middag tijdens het fietsen een kuil niet op tijd en maakt daardoor een scherpe bocht naar links. Hierdoor verliest zij haar evenwicht en maakt ze een flinke klap tegen de ondergrond. Al snel zet ze het op een huilen en haar vader die al die tijd achter haar fietste komt gauw naar haar toe. De schade schijnt mee te vallen op een enkele schaafwond na. “Ach hier herinner je later niets meer van,” lacht haar vader.

De Koerdische zeven jaar oude Aram bereikt hijgend de schuilplaats. Verschrikt kijkt hij om zich heen. Zijn moeder zou onderweg toch niet gevallen zijn? Wanneer houdt deze onzekerheid op, vraagt hij zich af. Tot zijn grote opluchting bereikt ook zijn moeder de schuilplaatst en neemt zij hem huilend in haar armen. “Hopelijk zul je dit later niet vaak meer herinneren,” huilt Arams moeder.

Het Nederlandse meisje zal zich later naar haar vaders zeggen waarschijnlijk niet veel herinneren van de val die zij maakte op jonge leeftijd. Hoe zit dat bij de Koerdische Aram, die net als veel andere Koerdische kinderen op jonge leeftijd meer narigheid over zich heen heeft gekregen dan een gemiddelde volwassene? Hij heeft op jonge leeftijd oorlogsomstandigheden moeten ervaren en leed en onrechtvaardigheid moeten aanschouwen. Is het echt zo, dat hij zich er later niet veel meer van zal herinneren, of onderschatten wij kinderen? Laten we dit nader belichten.

Een ernstige mentale stoornis

Ernstige ongelukken, schokkende gebeurtenissen en rampen komen regelmatig voor. Menig mens wordt hier slachtoffer van. Na zo een ingrijpende gebeurtenis volgt bij het slachtoffer een periode van rouw, verwerking en acceptatie. Niet bij iedereen is deze volgorde vanzelfsprekend. Bij een deel van de slachtoffers blijft de gebeurtenis malen door het hoofd en is er geen sprake van de laatste fase: acceptatie. Deze slachtoffers kunnen een zeer ernstige mentale stoornis ontwikkelen, namelijk Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). In dit geval herbeleeft het slachtoffer de gebeurtenis in de loop van zijn leven keer op keer. Tijdens een herbeleving komen ook de heftige emoties naar boven, die destijds ervaren zijn. Het slachtoffer kan op zo’n moment van herbeleving nergens anders aan denken en slaat doodsangsten uit. Ook zorgt deze herbeleving voor trillingen van het lichaam en aanspanningen van de spieren. Zo een herbeleving kan moeilijk onderbroken worden en daardoor is het slachtoffer op dat moment machteloos.[3] Deze stoornis gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van andere stoornissen, zoals depressie en angststoornissen.[4] Dit maakt PTSS een van de meest ernstige mentale stoornissen.

PTSS onder de allerkleinsten

PTSS stoornis komt onder allerlei doelgroepen en leeftijden voor. Wat echter vaak onderschat wordt, is de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Doorgaans wordt gedacht dat een kind zich schokkende gebeurtenissen later toch niet zal herinneren. Deze gedachte blijkt echter achterhaald. Vanaf het derde levensjaar is een kind namelijk kwetsbaar voor deze stoornis. Uit onderzoek is gebleken dat vooral geweld en oorlog gerelateerde gebeurtenissen sterke voorspellers zijn voor het ontwikkelen van PTSS.[6] Voor kinderen geldt dat zij kwetsbaarder zijn, een gebeurtenis sneller als traumatisch ervaren en deze op een andere manier opslaan in het geheugen.[1]

Ook kinderen in Koerdistan zijn dus kwetsbaar voor het ontwikkelen van PTSS. Zij bevinden zich vaak in onaangename situaties die van grote invloed zullen zijn op hun mentale gezondheid. Zo blijkt uit onderzoek dat bij 12.5% van de Koerdische kinderen (leeftijd tot 16 jaar), die in Koerdistan geboren zijn en op latere leeftijd geëmigreerd zijn naar Europa, PTSS wordt vastgesteld.[6] Voor de kinderen die in Koerdistan leven geldt een opmerkelijk percentage dat meer dan twee keer zo hoog ligt, namelijk 33%.[5] Hierbij gaat het dus om miljoenen kinderen die in Koerdistan leven. Deze relatief hoge percentages worden verklaard door de “speciale leefcondities van het land waarin de bevolking leeft”.[2] Zuid-Koerdistan bleek namelijk een van de meest gewelddadige gebieden ter wereld te zijn ten tijde van Saddam Hussein.[2] Tijdens de genocide (de Anfal campagnes) zijn ondenkbaar veel mensen slachtoffer geworden van zijn oorlogsmisdaden. Onderzoek naar traumatisering onder kinderen vijf jaar na de genocide, wijst uit dat bijna negentig procent van hen PTSS heeft ontwikkeld. Het is maar de vraag of hier in Koerdistan bewust mee omgegaan wordt.

Praten helpt

Kinderen in Koerdistan die lijden aan deze stoornis hebben na het ervaren van vele schokkende gebeurtenissen geen kans en ruimte gehad om gebruik te maken van de aanbevolen behandelingen. Deze behandelingen zijn immers niet overal en altijd beschikbaar in Koerdistan. Dit komt hun ontwikkeling niet ten goede, aangezien zowel in de klinische praktijk als in de populatie wordt geloofd dat vroegtijdig beginnen met praten over een schokkende gebeurtenis bijdraagt aan psychologisch herstel.[4] Deskundigen zijn het nog steeds oneens over de vraag hoe reacties op de traumatische gebeurtenissen beantwoord moeten worden. Sommige experts beweren dat specifiek op deze kinderen gerichte behandelingen nodig zijn, terwijl andere menen dat zulke behandelingen niet van groot belang zijn, maar juist de sociale steun vanuit de omgeving van het slachtoffer effect heeft.[3]

Waar zijn de alarmbellen in Koerdistan?

Het percentage van bijna negentig procent zou een alarmbel moeten doen rinkelen voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Kinderen die inmiddels geëmigreerd zijn naar andere landen waar veel geïnvesteerd is in de GGZ, worden goed geholpen.[6] In Koerdistan is er echter nog weinig kennis over therapieën voor traumatische stoornissen terwijl juist daar de meeste behoefte naar is. Landen met een goed ontwikkeld GGZ-systeem zouden specialisten moeten uitwisselen met Koerdistan. Enerzijds om kennis te delen over bestaande therapieën, anderzijds om de kwaliteit in de GGZ daar te verbeteren door bij te dragen aan de ontwikkeling en verbetering van behandelingen. Hierdoor zouden meer mensen de hulp kunnen krijgen die zij nodig hebben. Bovendien zouden de hoge percentages van nu in de toekomst verminderd kunnen worden.

Bronnen

[1]Ahmad, A., Sofi, M.A., Sundelin-Wahlsten, V. & Knorring von, A. (2000). Post traumatic stress disorder in children after the military operation “Anfal” in Iraqi Kurdistan. European child and adolescent psychiatry, 9, 235-243.
[2] Ahmad, A. (2008). Posttraumatic stress among children in Kurdistan. Acta Paediatrica, 97.
[3] Bisson, J.I., Brayne, M., Ochberg, F.M., & Everly Jr, G.S. (2007). Early psychosocial intervention following traumatic events. American Journal of Psychiatry, 164, 1016-1019.
[4] Seery, M.D., Silver, R.C., Holman, E.A., Ence, W.A., & Chu, T.Q. (2008). Expressing thoughts and Feelings Following a Collective Trauma: Immediate Responses to 9/11 Predict Negative Outcomes in a National Sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 657-667.
[5] Söndergaard, H. P. (2008). Post-traumatic stress disorder in Dohuk, Kurdistan. Acta Paediatrica, 97.
[6] Sundelin-Wahlsten, V., Ahmad, A. & Knorring von, A. (2001).Traumatic experiences and post-traumatic stress reactions in children from Kurdistan and Sweden. Acta Paediatrica, 90, 563-568.

Pink Ribbon, het internationale symbool voor de strijd tegen borstkanker

Kanker. Het vonnis dat wij waarschijnlijk het meest vrezen te horen te krijgen van onze dokters. Over één op de tien vrouwen in Nederland wordt het vonnis borstkanker in de loop van haar leven werkelijk uitgesproken. Het is daarmee ook de meest voorkomende kwaadaardige ziekte onder vrouwen. Overigens komt borstkanker niet alleen onder vrouwen voor, maar ook onder mannen. Bij hen is de kans op borstkanker echter meer dan honderd keer zo klein als bij vrouwen.

De meeste vrouwen bij wie borstkanker wordt vastgesteld zijn zestig jaar of ouder. Bij jongere vrouwen komt het veel minder vaak voor. [1] In onze oren klinkt het horen van het woord kanker alsof er net een doodsvonnis is uitgesproken. Maar dat hoeft tegenwoordig zeker niet het geval te zijn. De laatste paar decennia is het aantal patiënten dat het overleeft er enorm op vooruit gegaan. Zeker 70% van de vrouwen is bijvoorbeeld nog in leven na tien jaar. [1] Dat is allemaal te danken aan vroegtijdige opsporing en goede, moderne, behandelingsmogelijkheden.

Wat is borstkanker?

Ons lichaam is opgebouwd uit cellen van verschillende soorten en maten. Zo heb je bijvoorbeeld huidcellen, levercellen en darmcellen. Deze cellen delen zich continu om nieuwe cellen aan te maken die oude en beschadigde cellen vervangen. Soms gaat deze celdeling mis en stoppen de cellen niet met delen. Het aantal nieuwe cellen wordt dan groter en groter en begint ruimte in te nemen. Ook kan het zijn dat in een weefsel dat klaar is met groeien, sommige cellen zich toch weer gaan delen. Beide keren ontstaat er een gezwel, dat in de geneeskunde ook wel een tumor wordt genoemd. Deze tumor kan goedaardig of kwaadaardig zijn. Als het goedaardig is blijft het op zijn plek zitten en brengt het de rest van het lichaam geen schade toe. Als het kwaadaardig is, kan de tumor de omringende weefsels binnengroeien en kunnen cellen zelfs loslaten om ergens anders in het lichaam een nieuwe tumor te vormen. Het laatste verschijnsel wordt uitzaaien genoemd (of metastaseren met een ander woord). Kwaadaardige tumoren noemen we kanker.
Een gezwel in de borst, een borsttumor, kan dus zowel goedaardig als kwaadaardig zijn. Maar borstkanker zelf, is per definitie kwaadaardig.

Een gezonde cel en een tumorcel

Koerdische vrouwen

Borstkanker op zich is universeel, maar de manier waarop het voorkomt onder bevolkingsgroepen kan verschillen. Tot dusver hebben we het over vrouwen in Nederland gehad en daarmee toch eigenlijk over Nederlandse vrouwen. Het is niet verkeerd om te verwachten dat borstkanker onder vrouwen in Koerdistan op een andere manier zal voorkomen. Dit blijkt namelijk ook het geval te zijn. In 2009 is er in Slemani een onderzoek gedaan onder Koerdische vrouwen met opvallende resultaten. Zo bleek dat borstkanker onder Koerdische vrouwen vaker op jongere leeftijd voorkomt: 60% van de Koerdische borstkankerpatiënten was jonger dan vijftig jaar.[4] Dat terwijl slechts 24% van de Nederlandse patiënten jonger dan vijftig jaar is! [1]
Een andere opvallende conclusie die de onderzoekers trokken was dat de meeste patiënten al een verder gevorderde vorm van kanker hadden toen ze voor het eerst bij de dokter verschenen. Borstkanker is namelijk in 4 stadia te verdelen. Hoe hoger het stadium is waarin de kanker zich bevindt, des te slechter het te behandelen is. De overlevingskansen worden er daarbij ook niet beter op. En slechts bij een zeer klein deel van de Koerdische patiënten (4,1% ) werd de kanker vroegtijdig, namelijk in stadium 1, geconstateerd. [4]

De verschillen tussen de Nederlandse en Koerdische vrouwen zijn opvallend en groot. Maar voordat geconcludeerd kan worden dat onder Koerdische vrouwen meer kanker vorkomt en vaak in ergere vormen, kunnen ook andere redenen belicht worden die bijdragen aan deze verschillen. Deze redenen vallen terug te leiden naar twee grote noemers, namelijk het feit dat het hier om twee verschillende bevolkingsgroepen gaat en twee verschillende gezondheidszorgsystemen.

Beschermd door kinderen

In het Westen is van borstkanker bekend dat het minder vaak voorkomt onder vrouwen die meerdere kinderen hebben gebaard en vooral als dit ook nog eens op jonge leeftijd gebeurde. Als gevolg hiervan lijken zij gedurende hun hele leven een minder groot risico te lopen op borstkanker. Koerdische gezinnen zijn in principe vaak groter dan het gemiddelde Westerse gezin en de moeders zijn vaak een stuk jonger als zij trouwen. Het zou dus te verwachten zijn dat zij in het vervolg van hun leven hierdoor enigszins ‘beschermd’ zijn tegen borstkanker.
Zo blijkt ook dat de Koerdische vrouwen met borstkanker die ouder dan 50 jaar waren vaak geen zwangerschappen achter de rug hadden gehad of beduidend minder kinderen hadden dan de gemiddelde gezonde leeftijdsgenoten. Kinderen krijgen lijkt onder Koerdische vrouwen dus ook een risicoverlager voor op latere leeftijd. [4]

Registratie probleem

In Nederland is de gezondheidszorg tot op zekere hoogte goed georganiseerd. Iedereen kan altijd wel bij de huisarts terecht als zij iets vermoedden, alle cijfers van diagnoses worden bijgehouden en opgeslagen en dezelfde behandeling van een ziekte is beschikbaar voor iedereen. In Koerdistan gaat het er echter wel eens anders aan toe. Daarom is het ook maar de vraag hoe representatief de cijfers van Slemani zijn voor het voorkomen van borstkanker onder Koerdische vrouwen. Want zijn deze cijfers wel compleet?
Er is een registratie probleem in Koerdistan om verschillende redenen. Zo zoeken zij die het kunnen betalen hun heil in het buitenland waar mogelijk betere behandelingen beschikbaar zijn en worden dus nooit geregistreerd. Daarnaast zijn er ook mensen die, nadat de diagnose kanker is gesteld, besluiten dat ze niet verder behandeld willen worden en dus ook niet geregistreerd worden. Dit betreft vaak de oudere vrouwen die van mening zijn dat ze het beste deel van hun leven toch al geleefd hebben. Zolang zij niet geregistreerd worden, zal het in het registratie systeem lijken alsof zij niet bestaan. Bovendien spelen ook bepaalde taboes nog steeds een rol onder Koerden. Een Koerdische grootmoeder, een dame op leeftijd, zal het niet vanzelfsprekend vinden een arts te bezoeken voor een gezwel in haar borst.
Tenslotte zijn er natuurlijk ook mensen die zich de hoge ziekenhuis kosten niet kunnen veroorloven en hierdoor überhaupt nooit bij de dokter terecht komen. Hoeveel procent van het totaal aantal vrouwen deze laatste groepen uitmaken, is onduidelijk. Het is echter wel duidelijk dat het aantal gevallen van borstkanker onderschat wordt. [4]

Levensverwachting

Er is nog een reden die niet over het hoofd gezien dient te worden en mogelijk zal bijdragen aan het feit dat er minder Koerdische vrouwen lijdend aan borstkanker zijn gediagnosticeerd. Borstkanker kan zich tijdens elk moment van het leven van een vrouw voordoen. Een hogere leeftijd draagt bovendien bij aan het risico om borstkanker te ontwikkelen. Nederlandse vrouwen worden gemiddeld ouder dan vrouwen in het Midden-Oosten, hun levensverwachting scheelt maar liefst tien jaar. Koerdische vrouwen worden gemiddeld 72 jaar, terwijl Nederlandse vrouwen gemiddeld een leeftijd van 82 jaar bereiken. [5]Deze hogere levensverwachting onder de Nederlandse vrouwen draagt mogelijk bij aan het bestaan van een grotere populatie van oudere vrouwen onder de Nederlanders die nog in leven zijn en borstkanker kunnen ontwikkelen. Al met al geeft dit een ander verdelingspatroon van voorkomen van borstkanker onder beide bevolkingsgroepen.

Stadia van constatering

Naast het opvallende verschil in de leeftijdsverdeling onder de vrouwen met borstkanker in Nederland en Koerdistan, was er ook een verschil in stadia van diagnose. De Koerdische vrouwen hebben namelijk verder gevorderde vormen van kanker als zij bij de dokter komen dan de Nederlandse en andere Westerse vrouwen. [4] Twee reden zijn hiervoor te noemen.
Allereerst heeft het Koerdische volk enigszins de neiging om de doktersbezoek zo veel mogelijk uit te stellen. Pas als het echt erg wordt, brengt men een bezoek aan de dokter. Logischerwijs is het dan ook al eens stuk erger dan wanneer men er eerder bij zou zijn.
Daarnaast geldt voor de vrouwen in Koerdistan dat zij niet het voordeel hebben van een uitgebreid landelijk voorlichtingsprogramma en bevolkingsonderzoek. Zo krijgen in Nederland alle vrouwen tussen de 50 en 75 jaar eens per twee jaar de mogelijkheid om een mammogram te laten maken. [2] Een mammogram is een röntgenfoto van de borsten waarop eventuele tumoren te zien zouden kunnen zijn. Hierdoor kunnen kwaadaardigheden al in een vroeg stadium ontdekt en behandeld worden. Een mammogram is bovendien nog gratis ook. Vele westerse landen hebben ook dergelijke programma’s geadopteerd om borstkanker effectief en tijdig te kunnen bestrijden. In Koerdistan is hier echter nog geen sprake van. Daar zou een vrouw er zelf op moeten komen en er voor zorgen dat ze het krijgt ook. Geen wonder dus dat vrouwen er niet eerder bij zijn.

Bij een mammografie wordt er een röntgenfoto van de borst gemaakt

Universeel, maar toch anders

Mocht een vrouw hier in Nederland borstkanker krijgen, dan zal ze binnen de kortste keren in een behandeltraject terecht komen, met de beste behandeling die voor iedereen beschikbaar is, of ze nou Nederlandse is of Koerdisch, rijk is of arm. Een dergelijke standaard is in Koerdistan nog niet te vinden. Of het nou Noord, Oost, Zuid of West-Koerdistan betreft, uitgebreide bevolkingsonderzoeken en voorlichtingsprogramma’s, adequate behandelingsmethodes als standaard voor alle patiënten en strikte regels voor registratie zijn er vooralsnog niet te vinden. Dit, met alle gevolgen van dien. De definitie van borstkanker is universeel, maar het effect dat het heeft op het leven van de ene vrouw is niet hetzelfde als het effect op het leven van een andere vrouw.

*5- of 10-jaarsoverleving: hier: percentage van borstkankerpatiënten die 5 of 10 jaar na de behandeling nog in leven zijn.

Bronnen
[1] NHG Standaard M07: Diagnostiek van mammacarcinoom (november 2008)
[2] NHG Patiëntenbrief: Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (maart 2008)
[3] NKR incidentiecijfers
[4] Majid RA, Mohammed HA, Saeed HM, Safar BM, Rashid RM, Hughson MD. Breast cancer in Kurdish women of northern Iraq: incidence, clinical stage, and case control analysis of parity and family risk. BMC Women’s Health 2009; 9:33
[5] CIA World Fact Book

Medicijnen in Koerdistan hebben niet altijd in goed daglicht gestaan. Er wordt lange tijd geklaagd over de kwaliteit, de houdbaarheidstermijn en de werkzaamheid van deze medicijnen. Overheidcommissies, aangesteld voor de waarborging van de kwaliteit van medicijnen, konden geen verandering brengen in deze verontrustende realiteit. De vrije markt werd veelvuldig aangewezen als de grote boosdoener. Mensen willen immers zo weinig mogelijk betalen en daarvoor krijg je niet de beste buitenlandse medicijnen.

Sinds één jaar is Awamedica een nieuwe speler in de farmaceutische branche. Awamedica het allereerste farmaceutische bedrijf uit de Koerdische geschiedenis. Op 19 oktober 2009 werd het officieel geopend door de toenmalige Koerdische premier Nechirvan Barzani en sindsdien wordt het regelmatig bezocht door hoge nationale en internationale functionarissen. Een delegatie van de Iraakse Ministerie van Volksgezondheid noemde dit succes de trots van heel Irak en een voorbeeld voor de rest.

Tijdens een bezoek aan Awamedica nam ik een interview af met Jowan Resul, de marketing manager van Awamedica, en werd ik rondgeleid door dr. Lawrence Fernandes, de productiemanager van Awamedica. Aan de hand van alles was ik zag en hoorde, trachtte ik er achter te komen of Awamedica wel alle lof die haar toekwam verdiende.

Op de faciliteit werd ik ontvangen in het kantoor van Jowan Resul en kreeg ik de gelegenheid om de vragen te stellen die mij zouden helpen een beter beeld te vormen van Awamedica.

Kwaliteitscontroles zijn in de farmaceutische industrie van groot belang. Hoe wordt dit binnen Awamedica gerealiseerd?

“Er vinden kwaliteitscontroles door de KRG plaats, maar deze zijn niet heel sterk. Daarnaast hebben we onze eigen kwaliteitscontroles, die dankzij de aanwezige geavanceerde apparatuur en ervaren personeel veel sterker zijn. Onze bedrijfsmissie is medicijnen van hoogwaardig kwaliteit te leveren tegen een betaalbare prijs aan de lokale bevolking. Om te beginnen importeren we grondstoffen alleen bij door de FDA (Food and Drug Administration) of de EMA (European Medicines Agency) goedgekeurde bedrijven. Deze grondstoffen worden eerst op kwaliteit gecontroleerd voordat zij naar de productiefase gaan. Ook in de productiefase komt elke batch nog minstens tweemaal langs het lab om op kwaliteit gecontroleerd te worden. Ten slotte worden de voltooide producten ook willekeurig naar het lab gestuurd voor kwaliteitscontroles, voordat zij worden verscheept naar de distributeurs.”

Prof. Bahram Resul is de algemeen directeur van Awamedica. Hij is een Koerd die in het buitenland (Zweden) heeft gewoond en gewerkt in de farmaceutische industrie. Hoe zit het met de rest van de werknemers?

“De werknemers van Awamedica zijn vooral Koerden en Indiërs, zestig en veertig procent respectievelijk, met enkelen uit de rest van Irak. Voorlopig worden alle bestuursfuncties uitgevoerd door ervaren mensen uit het buitenland, zowel van Koerdische als niet Koerdische oorspong.”

Awamedica biedt apothekers en artsen seminars aan. Wie verzorgt deze seminars en worden ze veel bezocht?

“De seminars worden gegeven door werknemers van Awamedica, waarop aansluitend een rondleiding door de faciliteit wordt aangeboden. Er is wel animo voor de seminars en we krijgen goed commentaar van de bezoekers na afloop. Het is echter nog niet zo dat er een wachtlijst voor de seminars is ontstaan.”

Medicijnen in Koerdistan zijn niet altijd van goede kwaliteit, deels ook door foutief transport en opslag. Wat kan Awamedica hiertegen doen?

“Omdat we lokaal werken, kunnen we daadwerkelijk laten zien dat onze producten van hoge kwaliteit zijn en kunnen we invloed uitoefenen over het transport en de opslag. Het probleem met geïmporteerde medicijnen is dat het van herkomst al van slechte kwaliteit is en niet zozeer door toedoen van foutief transport of opslag. Er zouden meer controles aan de grenzen en bij apotheken moeten plaatsvinden, want op deze manier gaat het ten koste van de algemene gezondheid en het vertrouwen in de artsen.”

Laboratoriumruimte

Awamedica heeft ondertussen een eigen lijn van medicijnen. Worden er voorlopig alleen generieke medicijnen gemaakt of wordt er ook onderzoek gedaan naar nieuwe medicijnen waar Awamedica een patent op aan zou kunnen vragen?

“Awamedica houdt zich op dit moment alleen bezig met generieke medicijnen. Het ontwikkelen van nieuwe medicijnen kost veel geld en er is bovendien unieke kennis voor nodig. Awamedica is hier nog niet aan toe en heeft andere prioriteiten.”

Is Awamedica van plan de medicijnenlijn in de toekomst uit te breiden, en zo ja, ook met ingewikkeldere medicijnen?

“Wij zijn van plan onze lijn dit jaar uit te breiden tot vijfendertig producten, maar dat moet nog blijken. Dit is immers afhankelijk van de levering van de grondstoffen en het verloop van de controles. Uiteindelijk zijn wij van plan een lijn van 150 medicijnen te hebben.”

In Koerdistan worden veel medicijnen geïmporteerd, waaronder die van grote westerse farmaceutische bedrijven. Hoe wil Awamedica zich tegen deze concurrenten opstellen en zijn producten aan de man brengen?

“Nieuwe bedrijven hebben tijd nodig om zich te kunnen opstellen tegenover concurrenten. Omdat Awamedica het eerste farmaceutische bedrijf is in Koerdistan, hebben we vanzelf meer naamsbekendheid verkregen. Tot op heden hebben we nog geen reclame gemaakt, we willen eerst de lijn van medicijnen uitbreiden tot meer dan tien producten. Op dit moment hebben we lokaal weinig concurrenten, omdat andere locale bedrijven kwalitatief niet sterk genoeg zijn. Grote westerse fabrikanten zijn wel onze concurrenten en daartegen proberen we te concurreren door scherpere prijzen te hanteren en services aan te bieden, zoals bijsluiters in het Koerdisch. ”

Awamedica heeft de afstudeerceremonie van de Faculteit van Farmacie aan de Hawler Medical University gesponsord. Zijn er ook bezoeken aan artsen en zijn er regelingen voor hoeveel er maximaal uitgetrokken mag worden voor marketing en bezoeken aan artsen i.v.m. ethische kwesties?

“Ethisch gezien kan Awamedica het niet goedkeuren om artsen hoog te belonen. Zij worden slechts uitgenodigd voor een bezoek aan de faciliteit en monsters van onze producten zijn het grootste cadeau dat wij aan hen geven.”

Het gebouw van Awamedica staat naast de Faculteit van Farmacie. Gaat Awamedica ook participeren aan het verzorgen van de opleiding tot apotheker?

“Ervaren werknemers van Awamedica geven af en toe colleges aan de studenten over bepaalde onderwerpen. De studenten zijn tevens allemaal een keer bij ons op bezoek geweest, om het werk in de farmaceutische industrie in de praktijk te zien.”

Na het interview leidde dr. Fernandes mij langs de productieruimte en vertelde hij enthousiast over de specificaties van het gebouw en het apparatuur. De productieruimte is gescheiden in compartimenten, die met drukverschillen en aparte overgangruimtes van elkaar gescheiden worden. Op deze manier kan gegarandeerd worden dat de compartimenten elkaar niet verontreinigen. Daarnaast wordt elke batch, van grondstof tot product, drie tot vier keer naar het lab gestuurd voor controle. Zo wordt een fout of verontreiniging zo vroeg mogelijk geconstateerd.

Onderhoud van de apparatuur vindt op wekelijkse basis plaats, zo ook van de generator. Awamedica verbruikt veel elektriciteit en heeft een continue aanvoer ervan nodig, daarom kan niet uitsluitend op netstroom gerekend worden. Als de stroom uitvalt, schakelt de generator automatisch aan en voorziet deze heel Awamedica van elektriciteit. Zelf was ik hier meermalen getuige van tijdens de rondleiding. De warmte die de generator produceert wordt weer gebruikt voor het opwarmen van water. Zo is Awamedica in meerdere opzichten milieuvriendelijk. Zo wordt het vloeibare afval eerst geneutraliseerd om vervolgens gebruikt te worden als sproeiwater voor de tuin.

Alle medicijnen die Awamedica produceert, worden regelmatig gecontroleerd in het laboratorium en vergeleken met die van andere fabrikanten. Ook wordt het effect van licht en warmte op de medicijnen getest, factoren die in Koerdistan van grote negatieve invloed zijn op de houdbaarheid en kwaliteit van medicijnen.
Ten slotte worden regelmatig producten opgeslagen, zodat zelfs jaren later achterhaald kan worden of een eventuele complicatie ten gevolge van één van de producten van Awamedica door een productiefout, verkeerd opslag of verkeerd voorschrijven komt.

Inspectie van het productieproces

Voor mij werd in ieder geval duidelijk dat Awamedica veel van dat lof ook daadwerkelijk verdient. Aan hen de taak om ons te blijven imponeren en hun productlijn dusdanig uit te breiden dat zij niet alleen Zuid-Koerdistan, maar ook heel Irak kunnen voorzien van de benodigde medicijnen.

Azad, een Koerdische hoogleraar van middelbare leeftijd, is in zijn jonge jaren gevlucht uit het zuiden van Koerdistan. Meerdere malen is hij gegijzeld geweest en heeft hij voor zijn ogen zijn familie mishandeld zien worden. Inmiddels heeft hij in Nederland een leven opgebouwd en alles lijkt goed te gaan. Of toch niet? Azad wordt namelijk de laatste maanden geteisterd door flashbacks en daarbij lichamelijke klachten die hem herinneren aan de traumatische tijd die hij heeft doorgemaakt. Zijn concentratievermogen is achteruitgegaan, hij kan niet slapen en ook met zijn emotionele welzijn is het niet goed gesteld.. Hij heeft te kampen met een terugkerende depressie en regelmatig last van paniekaanvallen. Maar toch weigert hij een dokter op te zoeken of er met iemand over te praten. Immers, denkt hij, “hij is toch niet gek geworden?”

Azad lijdt in werkelijkheid aan een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS), net als vele andere gevluchte Koerden. Uit onderzoek blijkt dat rond de 746.000 Koerden zich gevestigd hebben in Europa. Deze groep vormt een minderheid onder de allochtonen. Door de historie en de veranderlijke politieke situaties van de Koerden, zijn ze een extra kwetsbare groep binnen de geestelijkengezondheidszorg. Daarnaast bestaan er grote verschillen tussen de cultuur, de taal, de religie en de gezondheidsovertuigingen van de Koerden, net als van andere migranten overigens, en de populatie van het land waarin zij wonen. Het mentaal welzijn van deze groep wordt om deze redenen door wetenschappers steeds meer bestudeerd, terwijl het door de mensen zelf vaak niet eens wordt erkend. [1]

Recent onderzoek onder Koerdische asielzoekers wijst uit dat er inderdaad veel sprake is van problemen in hun geestelijke gezondheid. Een groot deel van de asielzoekers blijkt te kampen met slaapproblemen, chronische vermoeidheid en plotselinge angstaanvallen. Daarnaast blijken zij last te hebben van verschillende ernstige stoornissen zoals depressies, posttraumatische stressstoornissen en verschillende angststoornissen. [2]
Er zijn verschillende therapieën, in de vorm van medicijnen of psychologische therapieën, om deze klachten te behandelen. Wel is bij deze behandelingen de motivatie en de ideeën over de therapie van zowel de hulpverlener als de patiënt van cruciaal belang.
Het blijkt echter dat, ondanks de beschikbare goede behandelingen, het toch vooral bij deze groep fout loopt in de zorg. Hoe kan dit? Is het de onwetendheid van de hulpverleners, of het gebrek aan motivatie van de Koerdische patiënten, dat voor de knelpunten zorgt?

De belemmeringen die zich voordoen in de behandeling van geestelijke stoornissen bij
Koerdische patiënten is aan verschillende oorzaken te wijten. Hierbij kan gedacht worden aan miscommunicaties, culturele verschillen en verschillen in opvattingen over de geestelijke gezondheid. Daarnaast is er sprake van culturele schaamte en ontkenning van de bestaande geestelijke problemen wanneer blijkt dat de dokter een psychologische therapie aanbeveelt in plaats van een medicijn. Uit onderzoek blijkt dat dit fenomeen vooral voorkomt bij Oosterse culturen, waarbij fysieke pijn boven geestelijke pijn gesteld wordt. [3] Geestelijke problematiek wordt niet erkend als ziekte, verborgen gehouden en onbewust omgezet in lichamelijke klachten waardoor er miscommunicaties ontstaan over de werkelijke klachten. Uit het bovenstaande voorbeeld van Azad blijkt dat erkenning van zijn problemen hem veel moeite kost, waardoor de motivatie om hulp te zoeken totaal ontbreekt.

De grootste boosdoener blijkt echter de bestaande argwaan te zijn jegens de hulpverlener of de ingezette tolk tijdens de behandeling, terwijl een van de belangrijkste voorwaarden voor een goede uitkomst van een behandeling de vertrouwensband tussen patiënt en hulpverlener is. Wanneer deze niet aanwezig is, is er een zeer grote kans dat de behandeling komt te mislukken. [4]
Bij veel Koerdische patiënten is deze argwaan aanwezig wegens ervaringen in het land van herkomst en bestaande angst voor het uitlekken van persoonlijke informatie waardoor zij stoppen met de behandeling, nog voordat zij er klaar mee zijn.

De Koerdische patiënten zijn niet alleen een kwetsbare groep in de geestelijke gezondheid, maar ook een groep die met veel aandacht en zorg benaderd moet worden door de vele knelpunten die kunnen opspelen. Van de Koerdische kant is meer erkenning van de problematiek en het vertrouwen in de hulpverleners nodig om therapiesucces te kunnen realiseren.

Uiteraard bestaat naast deze kwetsbare groep ook een mentaal sterke groep met weinig
aanleg voor geestelijke stoornissen. Maar bij iedereen kunnen er klachten ontstaan op allerlei momenten van het leven. Het is de kunst om te kunnen bepalen wanneer deze klachten werkelijk je functioneren belemmeren en op tijd hulp te kunnen zoeken, nog voordat deze klachten nog meer kopzorgen met zich mee brengen.

Bronnen:

[1] Fatah, N., Nordholm, L., Mattsson, B., Hellstro, M (2009). Experiences of Kurdish war-wounded refugees in communication with Swedish authorities through interpreter.
[2] Bradley, L., Tawfiq, N (2006). The physical and psychological effects of torture in Kurds seeking asylum in the United Kingdom.
[3] Knipscheer, J.W., Kleber, R.J. (2005). Migranten in de geestelijkegezondheidszorg: empirische bevindingen rond gezondheid, hulpzoekgedrag, hulpbehoeften en waardering van zorg. Tijdschrift voor psychiatrie, 47
[4] May, R., (2002). Culturen binnen psychiatriemuren: Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving (pp. 12-18). Amsterdam: Boom.

Voordat ik inga op β-thalassemie, wil ik eerst een aantal punten maken om het verhaal hierna duidelijker te maken.
• DNA, onze genetische bouwplan, is normaal gesproken verdeeld over 46 chromosomen, je erft 23 chromosomen van je moeder en 23 van je vader. De chromosomen van je ouders vormen paren, die dezelfde inhoud hebben, maar wel van elkaar kunnen verschillen. Als voorbeeld nemen we haarkleur, beide ouders geven hun DNA voor haarkleur, hun haarkleurgenen, door en het kind kan een mix of de kleur van een van de ouders hebben.
• Rode bloedcellen zorgen voor de zuurstoftransport vanuit de longen naar de rest van het lichaam. Dit is mogelijk met behulp van het eiwit hemoglobine (voortaan Hb genoemd), dat zuurstof kan binden en loslaten op de juiste plaatsen in het lichaam. Een Hb molecuul bestaat uit vier onderdelen, namelijk 2 α-ketens en β-ketens, die elk een zuurstofmolecuul kunnen binden.[2]

Oorzaak

Op de chromosomen 11 en 16 zijn de bouwplannen voor de Hb moleculen, zie figuur 2. Gezonde mensen maken HbA aan, maar naast HbA bestaan ook HbF en HbA2. Deze worden gemaakt in eerdere stadia van ontwikkeling, bijvoorbeeld als foetus (HbF) tijdens de zwangerschap.[2]

Als door mutaties (DNA-defecten) op beide chromosomen 11 (van beide ouders) op de plaats van de β-gen geen of nauwelijks β-ketens en dus ook geen HbA meer gevormd kan worden, spreken we van β-thalassemie. Als slechts een van de chromosomen de mutatie bevat, is de betreffende persoon een drager en zal meestal naast een lichte bloedarmoede niks merken.[1]

In totaal zijn er meer dan 200 verschillende mutaties op de plaats van de β-gen gevonden. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat onder Koerden bepaalde mutaties vaker voorkomen dan andere. In tabel 1 is dit duidelijk te zien, ook geeft het de verschillen tussen Oost-, Zuid- en Noord-Koerdistan weer.[3]
Naast het feit dat het dragerschap voor β-thalassemie onder Koerden relatief hoog is, speelt het trouwen met bloedverwanten ook een belangrijke rol in het krijgen van β-thalassemie voor de nakomelingen. Uit onderzoeken is gebleken dat ongeveer 60% van de ouders van Koerdische β-thalassemiepatiënten bloedverwanten van elkaar zijn.3,4 Bloedverwanten hebben meer kans om ook drager te zijn dan een willekeurig persoon, omdat zij van dezelfde voorouders afstammen en dezelfde mutaties geërfd kunnen hebben. Hierdoor hebben kinderen van gezond lijkende bloedverwanten (dragers) met β-thalassemie in de familie automatisch meer kans op de ziekte.

De ziekte

Nu duidelijk is hoe mensen de ziekte krijgen, gaan we verder met wat de ziekte inhoudt. Door het gebrek aan β-ketens, kan nauwelijks HbA meer gevormd worden, α-ketens worden echter nog wel gevormd. Dit zorgt voor een opstapeling van α-ketens in de cellen dat weer de ontwikkeling van de rode bloedcel stopt en zorgt voor celdood.
Vanaf 3 tot 6 maanden na de geboorte gaat een baby bijna geheel over op aanmaak van HbA en dan slaat de bloedarmoede toe. Het lichaam wil de bloedarmoede verhelpen door extra rode bloedcellen aan te maken, maar ook dat eindigt tevergeefs in vroegtijdige celdood door opstapeling van α-ketens.

Symptomen

Kinderen met β-thalassemie ontwikkelen zoals hierboven vermeld een ernstige bloedarmoede tussen hun 3e en 6e maand. Dit gaat gepaard met het uitblijven van normale groei en herhaalde bacteriële infecties.
De zinloze poging voor extra aanmaak van rode bloedcellen is niet zonder gevolgen. Beenmerggroei dat nodig is voor het extra werk zorgt voor zwakkere en misvormde botten in het hele lichaam, zie figuur 3. Dit kan pijn in de botten geven en zorgt voor een verhoogde kans op botbreuken. Ook de milt wordt groter door deze poging, omdat deze al die dode rode bloedcellen moet verwerken.[1]

Behandeling

De behandeling van β-thalassemie bestaat uit het toedienen van regelmatige bloedtransfusies, elke 4 tot 6 weken. Dit is om de Hb gehalte op peil te houden voor voldoende zuurstoftransport en daarnaast om de kansloze poging van patiënt om extra rode bloedcellen aan te maken te voorkomen. Op den duur zorgen al die bloedtransfusies voor een ijzerstapeling in patiënten, dat schadelijk is voor hun lichaam. De lever en het hart zijn twee belangrijke organen die lijden onder de ijzerstapeling. Voordat de organen blijvende schade oplopen door de ijzerstapeling, moet begonnen worden aan medicatie om ijzer uit te scheiden. De vergrote milt geeft een verhoogde risico op miltruptuur en wordt daarom meestal preventief weggehaald.1
Een nieuwe behandelmethode met zeer goede resultaten is stamceltransplantatie. Hiermee kan 80-90% van de patiënten zonder blijvende orgaanschade geheel genezen. Regelmatige bloedtransfusies zijn dan niet meer nodig en verdere ijzerstapeling treedt dan ook niet meer op.[2]

In Zuid-Koerdistan is stamceltherapie nog niet mogelijk. Daarom heeft de KRG in het verleden meerdere groepen patiënten naar Italië gestuurd voor behandeling.[5][6]
(Klik hier voor video.)

Afgelopen april bezocht de Italiaanse minister van volksgezondheid met een delegatie Zuid-Koerdistan. Aan het eind van zijn reis werd bekend gemaakt dat Italië drie ziekenhuizen zal gaan bouwen in Slemani. Een daarvan zal een gespecialiseerd thalassemiecentrum zijn, waar stamceltransplantaties uitgevoerd kunnen worden. Het ziekenhuis zal het eerste 2 jaar door Italiaanse artsen gerund worden, voordat het overgedragen wordt aan Koerdische artsen. In deze twee jaar zullen Koerdische artsen getraind worden om het daarna te kunnen overnemen.[7][8]

Bronnen:
[1]Clinical Medicine, 6th Edition.
[2]Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition.
[3]Haghi *, Mehdi, Khorshidi *, Shohre, Hosseinpour Feizi, Mohammad Ali, Pouladi, Nasser and Hosseinpour Feizi, Abbas A.-‘Thalassemia Mutations in the Iranian Kurdish Population of Kurdistan and West Azerbaijan Provinces’, Hemoglobin, 33:2,p. 109-114.
[4]Nasir A.S. Al-Allawi, Jalaldet M.S. Jubrael, Michael Hughson-‘Molecular Characterization of β-Thalassemia in the Dohuk Region of Iraq’, Hemoglobin, 30:4, p. 479-486.
[5]Second group of children to fly to Italy for life-saving treatment,bezocht op 21-5-2009.
[6]Fourth group of children to fly to Italy for life-saving treatment, bezocht op 21-5-2009.
[7]Italy finances three hospitals in Kurdistan, bezocht op 20-5-2009.
[8]Italian Health Minister arrives in Kurdistan Region, bezocht op 20-5-2009.

Het lijkt erop dat de mediaoorlog van de KRG en de WHO vooral om cijfertjes draait. Over de daadwerkelijk oorzaken van de epidemie, de preventieve maatregelen die de KRG genomen heeft om de ziekte te bestrijden en de situatie van de mensen in de ban van de epidemie, wordt echter weinig losgelaten.

“De provincies verschaffen meer informatie, maar de regering is in ontkenning”

Volgens een rapport van de provincie Kerkuk zijn er momenteel 839 gevallen van cholera geregistreerd. Dagelijks zouden honderd mensen ziek worden. De epidemie heeft tot nu toe het leven van één patiënt gekost. [1] Als het om aantal gevallen gaat, is Slemani de koploper. Alleen in de provincie Slemani zijn er al acht duizend gevallen geregistreerd en in tien gevallen heeft dat tot het overlijden van de patienten geleid.[1]

Tot voorkort heeft men vernomen dat de epidemie zich vooral rondom Slemani en Kerkuk bevindt. Echter, op 10 september jl. werden de eerste acht gevallen in Hawler, de hoofdstad van Zuid-Koerdistan, voorpaginanieuws [2]. Inmiddels kampt de provincie Hawler met duizend patiënten. [3] Tot op heden zijn er geen officiële cijfers bekend rondom gevallen van cholera in de andere belangrijke Koerdische provincie, Duhok.

“De KRG was al op de hoogte van de mogelijke uitbraak”

Dagelijks publiceren de Koerdische kranten over de slecht functionerende waterzuiveringsinstallaties en de slechte kwaliteit van water en riolering in Zuid-Koerdistan. Volgens de Koerdische krant Kurdistanî Nwê zouden vijfendertig wijken in de Koerdische stad Slemani hun dagelijkse behoefte aan water uit putten moeten halen, die ze binnen in hun huizen hebben aangelegd. De regering zou er niet in geslaagd zijn deze mensen van schoon water te voorzien. Bovendien zouden de drie grootste waterzuiveringsinstallaties, die de stad voorzien van water, geen enkele bewaking hebben.

De Koerdische krant Hawlati deed er een schep bovenop door een eigen versie van de oorzaak van de cholera-epidemie in het spel te gooien. Volgens Hawlati drinken de mensen zelfs water dat in aanraking is gekomen met het rioolwater van het nabijgelegen stadje, Dukan. Het artikel in Hawlati stond niet op zichzelf. De feiten waren voornamelijk gebaseerd op een rapport van de Commissie Stadsvernieuwing van de provincie Slemani die in januari 2007 was gepresenteerd aan de KRG. In dat rapport waarschuwde de Commissie de Regionale Regering van Koerdistan (KRG) voor een mogelijke uitbraak van cholera. “Het rioolwater van Dukan, een stadje ten noorden van Slemani, is mogelijk in aanraking gekomen met het drinkwater van de stad Slemani. De buizen waarin het schone water vervoerd wordt naar Slemani lopen in dezelfde route als het rioolwater van Dukan. Door de verouderde buizen, is de kans erg hoog dat het rioolwater in aanraking komt met het drinkwater,” luidde de eindconclusie van het rapport van Commissie Stadsvernieuwing. [4]

Na de beginnende media-aandacht reageerde de KRG op de media door het houden van een buitengewone vergadering van het parlement op 18 september jl. Tijdens de vergadering werden drie ministers ter verantwoording geroepen om Kamervragen te beantwoorden met betrekking tot de cholera-epidemie. De sfeer was gespannen. Enerzijds beweerde de minister van Gezondheid, dr. Ziryan Osman, dat zijn ministerie steeds minder gevallen van cholera registreerde. Anderzijds wees een onafhankelijk onderzoek van dertien parlementariërs uit dat dertien waterzuiveringsinstallatie niet aan de wettelijke eisen voldeden, waardoor de epidemie alleen maar kon toenemen. [5]

42% van de bewoners van Kerkuk en Slemani hebben momenteel geen toegang tot schoon water. Uit een rapport van de inspectiedienst is gebleken dat drinkwater meer dan 7% aan bacteriën bevat (de norm is lager dan 3%). Bovendien zijn de meeste mensen in Zuid-Koerdistan, door een te kort aan schoon water, genoodzaakt putten aan te leggen in hun eigen huizen. Niet altijd is dit water geschikt voor het drinken.[6]

“Aso Sarawi over de situatie in de ziekenhuizen”

“Op de eerste etage van het grootste ziekenhuis van Slemani, het Academisch Ziekenhuis Slemani, werd ik tegengehouden door een aantal soldaten. Blijkbaar was de afdeling waar de cholerapatiënten zich bevonden preventief geïsoleerd van de rest van het ziekenhuis. Op vertoon van mijn perskaart en nadat ik ze uitlegde dat ik journalist was en een reportage wilde schrijven over de situatie, lieten ze me binnen.

Wat ik zag was ongelofelijk! De afdeling zat vol met patiënten. Zelfs van voldoende zitplekken was er geen sprake. Sommige zaten gewoon op de grond. Dit terwijl de Minister van Gezondheid de afgelopen dagen riep dat hygiëne het belangrijkste middel was om de ziekte onder controle te krijgen” [7]

Aso Sarawi is wellicht één van de weinige journalisten die de situatie in de ziekenhuizen met eigen ogen mocht zien. Enerzijds omdat het Ministerie van Gezondheid verdere besmetting wilde voorkomen en anderzijds omdat het ministerie niet in een negatief daglicht gezet wilde worden.

In zijn reportage voor de Koerdische krant Awene schreef Aso Sarawi het volgende: “De mannen en vrouwen werden apart behandeld. Een dienstdoende arts liet mij weten dat 70% van de patiënten die opgenomen zijn, vrouwen zijn. Op de vrouwenafdeling kwam ik een patiënte tegen bij wie leek alsof ze anorexia had. “Vier dagen geleden werd ik opgenomen, nu voel ik me veel beter,” vertelde ze mij terwijl ze op de grond lag.

Op de mannenafdeling kwam ik eveneens een 25-jarige man tegen die mij uitlegde dat hij een week geleden acute diarree kreeg die verdacht veel leek op ‘rijstwater’. “Aanvankelijk had ik alleen maar last van de diarree, maar na drie dagen was ik simpelweg uitgeput. Mijn familie bracht mij naar het ziekenhuis. De arts vertelde mijn familie dat als ik nog twee dagen had afgewacht, ik hoogstwaarschijnlijk was overleden,” vertelde hij opgelucht.

“Het parlement doet er een poging toe de epidemie onder controle te krijgen”

Na de buitengewone vergadering van de Regionale Regering van Koerdistan (KRG) leek het erop dat de regering bereid was serieuze stappen te nemen om de ziekte te bestrijden. Zo werd tijdens de vergadering van 18 sept. jl. besloten dat het ministerie van Gezondheid o.a. samen ging werken met lokale vestigingen van de WHO om de ziekte te bestrijden. De WHO heeft in elke stad van Zuid-Koerdistan een eigen lokale vestiging die onafhankelijk de gezondheidssituatie in de regio volgt en indien nodig de gezondheidsinstanties helpt met het bestrijden van epidemieën.

Tijdens de vergadering werden de KRG-ministers voor Financiën, Gezondheid en Onderwijs te verantwoording geroepen om de uitbraak van de cholera-epidemie uit te leggen. Hoewel geen van de ministeries directe verantwoordelijkheid wilde dragen voor de situatie, werd toch besloten dat alle ministeries van de Regionale Regering van Koerdistan (KRG) samen zouden werken om de situatie onder controle te krijgen.

Het Ministerie voor Onderwijs kreeg de taak om op alle onderwijsniveaus de scholieren en studenten in te lichten over de gevaren van cholera en het voorkomen ervan. [7]

Of de cholera-epidemie onder controle te krijgen zal zijn, blijkt uit de laatste uitspraak van de Minister van Gezondheid over de kwestie: “We registreren steeds minder gevallen van cholera, alleen in de provincie Kerkuk zien we een stijging. Per dag worden maar liefst honderd patiënten met symptomen van Cholera opgenomen in de ziekenhuizen van Kerkuk. De epidemie is vooral op zijn hoogte punt tijdens de zomermaanden. Maar aangezien de grootste oorzaak van de epidemie (slechte kwaliteit drinkwater, red) nog niet aangepakt is, kunnen we niet uitsluiten dat de epidemie volgend jaar niet terug zal komen”.

“Sherko Abdulla: alles onder controle”

Tijdens een radio-interview liet dr. Sherko Abdulla, hoofd Zorg van de provincie Slemani, op 23 sept. jl weten dat de cholera-epidemie tot op heden nog niet onder controle is. Evenals de Minister van Gezondheid benadrukte Abdulla dat de slechte kwaliteit van het drinkwater en de riolering de belangrijkste oorzaken zijn van de epidemie. [8] Vijf dagen na zijn verklaring echter, kwam Abdulla verrassend genoeg in de Koerdische krant Hawlati met een totaal andere verklaring: “De gevallen van cholera zijn aan het afnemen. De afgelopen dagen kregen we per dag 250 patiënten die verschijnselen hadden van cholera, nu zijn dat vijftig patiënten per dag. Bovendien ligt het sterftegetal als gevolg van de epidemie nog steeds onder de 1%. Dat betekent dat we de epidemie goed onder controle hebben”. [9]

In tegenstelling tot de officiële verklaring van de autoriteiten in Zuid-Koerdistan liet de WHO onlangs weten dat de ziekenhuizen in Zuid-Koerdistan over te weinig vaccins en medicijnen beschikken om de epidemie te bestrijden.

Slot*

Zuid-Koerdistan en dan met name de KRG wordt getest. De Koerdische regionale overheid, met haar federalistische aspiraties voor Irak, wordt goed in de gaten gehouden op alle terreinen om te zien of de Koerden wel daadwerkelijk in staat zijn zichzelf te besturen.

Het is dan ook met dit gegeven dat de KRG ook in gevallen van epidemieën getest wordt en zichzelf voor de centrale Iraakse regering, maar ook de internationale gemeenschap, de WHO inclusief moet bewijzen.

Naast de omringende buurlanden, is het gerechtvaardigd te zeggen dat ook een fenomeen zoals Cholera een geduchte tegenstander is voor de Koerdische autonomie. De Regionale Regering van Koerdistan zal hindernissen als deze moeten overmeesteren om te kunnen blijven pleiten voor federalistische autonomie…

*Met dank aan de Eindredacteur Artikelen, S.B. Epozdemir, voor het schrijven van het slotwoord. (de auteur)

[1]: “Lîjnay tandrustî û nusîngay Slêmanî parlaman dû raportayan pêşkaş kird.” Kurdistanî Nwê, no. 4373 (2007) 1-2. (Bezocht op 20-09-2007)
[2]: “Cholera bereikt nu ook Hawler”, Azady, (10 september 2007), < http://www.azady.nl/news.php?readmore=5576> (Bezocht op 10 september 2007)
[3]: Hastyar Xamgin, “Sikçûn û rşanawa le Hawlêr asaya û rê û şwênî tûnd dagrête ber.”, Aso no. 525 (2007) 1 (Bezocht op 11 september 2007)
[4]: “Awî zêrab têkal ba sarçaway awî Slêmanî dabêt.” Hawlatî no. 352 (2007) 1 (Bezocht op 20 september 2007)
[5]: “KRG in de ban van Cholera”, Azady, (18 september 2007) < http://www.azady.nl/news.php?readmore=5638> (Bezocht op 18 september 2007)
[6]: Patrick Cockburn, “Cholera spreads in Iraq as health services collapse”, The Independent, (26 September 2007) <> (Bezocht 26 september 2007)
[7]: Aso Sarawi, “Kolera “Margî Spî” le Slêmanî taşanay Kirduwe” Awene no. 84 (2007) 4. (Bezocht op 2 September 2007)
[8]: “Sherko Abdulla: Cholera-epidemie is nog niet onder de controle”, Azady, (23 september 2007) (Bezocht op 23 september 2007)
[9]: “Kolêra hûkûmatî harem daxate berdam taqîkîrdnawa.”, Hawlatî no. 350 (2007) 1 (Bezocht op 26 september 2007)

Zjir Rashaan is vijfde jaars student Geneeskunde aan de Universiteit van Leiden.

In Oost-Turkije (Koerdisch grondgebied) gaat 1 oktober als hepatitisdag geruisloos voorbij, maar hepatitis is hier een ernstige gezondheidsbedreiging voor de bijna zeven miljoen mensen die er wonen. Dat kunnen we tijdens onze expeditie met eigen ogen vaststellen en ook het wetenschappelijk onderzoek wijst in dezelfde richting.

Mehmet is 16 jaar en oogt op het eerste gezicht gezond en voelt zich ok. Maar de meegebrachte laboratoriumtesten laten een ander beeld zien. Hij heeft een ernstige, chronische hepatitis, via een leverbiopsie vastgesteld op de leeftijd van 10 jaar. Zijn leverlijden is het gevolg van een chronische infectie met hepatitis B, gesurinfecteerd met het delta partikel waardoor de evolutie van de hepatitis sneller en agressiever verloopt. Hij woont samen met zijn familie (in totaal tien mensen) in een gammel huisje van drie kamers in een klein stadje Lice, tussen Elazig en Diyerbakir (Amed). Bijna al zijn broers en zussen zijn ook besmet met hepatitis B, tenzij ze tijdig een vaccinatie ontvingen. Hepatitis-B is rauwe realiteit, want regelmatig sterven er in hun familiekring jonge mensen aan terminaal leverlijden. Een antivirale therapie is niet beschikbaar of betaalbaar voor hen.
Zoals Mehmet zijn er duizenden tieners/volwassenen en families in Oost-Turkije. De meesten weten niet dat ze besmet zijn, laat staan dat ze zich bewust zijn van een sluimerend en terminaal leverlijden. Al vele generaties is leverlijden als doodsoorzaak gekend in Turks Koerdistan. Dat blijkt uit een algemene volkswijsheid die Elmas (moeder van Güven) ons vertelde. Wie een bleekgele kleur kreeg en een opgezette buik, had niet lang meet te leven… En inderdaad dat zijn prominente tekens van een terminaal leverlijden.

Hoe frequent is hepatitis-B in deze regio?

Deze onderzoeksvraag houdt de afdeling Public Health van de Dicle University van Diyarbakir al enige jaren bezig. “De voorbije vier jaar hielden we een grootschalig seroprevalentie onderzoek in Zuid-Oost Turkije”, vertelt ons Meliksah Ertem. Deze beminnelijke man is één van de weinige onderzoekers die zich behoorlijk in het Engels kan uitdrukken. Hij is ook mede-auteur van een aantal internationale publicaties over de epidemiologie van hepatitis in de regio. “We maakten een 30-cluster sample volgens de aanbevelingen van de WHO en bereikten zo 2888 volwassenen. Van hen namen we bloed en bevroegen hen ook naar mogelijke risicofactoren voor hepatitis B en C. Bijna de helft van alle volwassenen was ooit in aanraking gekomen met hepatitis-B (47 %) en 7 % was drager. In stedelijke gebieden bedroeg het dragerschap 6,2 %, terwijl het opliep tot 8,2 % in rurale gebieden. In niet-stedelijke gebieden was de prevalentie van het dragerschap het hoogst bij mannen tussen de 35 en de 44 jaar oud: 10,5 %.” (1)

Hoe gebeurt de overdracht van hepatitis-B in deze regio? Dat blijkt niet zo gemakkelijk op te helderen. Er is natuurlijk de mogelijkheid van een verticale transmissie vanuit moeder die drager is van hepatitis-B. Maar dat verklaart maar een klein deel van het verhaal, want vrouwen zijn minder vaak drager dan mannen. Homoseksueel verkeer en spuiten van drugs komen hier veel minder voor dan in West-Europa. Dat volstaat zeker niet als verklaring van de hoge seroprevalentie. Vanuit onze eigen ervaring en nauw samenleven met de plaatselijke bevolking komen een aantal mogelijke, maar onvoldoende onderzochte, besmettings-routes naar voor: slechte mondhygiëne, niet-geschoolde tandentrekkers, traditionele geneeswijzen met inbrengen van naalden, kleine behuizing, gemeenschappelijke barbiers, nauw contact met runderen en kippen, gebruik van rioolwater voor de irrigatie van akkerland, runderfecaliën die met de handen tot brandstof gekneed worden, dubieus drinkwater, en mogelijk nog andere…
Maar hepatitis C is een ander verhaal. Meliksah Ertem. “Ondanks de hoge prevalentie van hepatitis-B, is het voorkomen van hepatitis-C in de onderzochte groep beperkt: 0,6 %. In één stad (Sanliurfa) is het hoger dan het gemiddelde: 1,3 %. Een reden hiervoor is niet aan te geven. We vonden in onze grote steekproef geen enkele risicofactor die de hogere prevalentie in die stad van Zuid-Oost Turkije verklaart.” (2).

En ook hepatitis E…

Het hepatitisalfabet is hier erg compleet. Ook Hepatitis E laat hier zijn sporen na. Bevloeiing van het uitgestrekte akkerland nabij Diyerbakir gebeurt met onbehandeld rioolwater van de stad. Zo wordt irrigatiewater bespaard en kunnen de opgeloste nutriënten gebruikt worden als plantenmeststof… Maar wat blijkt? Arbeiders en kinderen die op het akkerland werken, hebben een seroprevalentie tov hepatitis-E van 34,8 %, vergeleken met 4,4 % in een controlegroep van dezelfde socio-economische status en met dezelfde kwaliteit van drinkwater (3).

De dreiging van hepatitis-B is in theorie perfect te bestrijden via vaccinatie. En dat heeft de Turkse gezondheidsdienst ook inzien, want hepatitis-B is opgenomen in het routine-vaccinatie schema van baby’s. Hoe is het gesteld met de reële vaccinatiegraad tov hepatitis B in de regio? Om de algemene vaccinatiegraad in kaart te brengen, subsidieerde de overheid een project speciaal gericht op Zuid-Oost Turkije: SEAP Regional Development Management of Prime Ministry Republic of Turkey (4). Daaruit blijkt dat de volledige vaccinatie tov hepatitis-B van kinderen in hun tweede levensjaar slechts 44 % bedraagt, in rurale gebieden nauwelijks 33 %. Dat staat in contrast de hepatitis-B vaccinatiegraad in het Westelijk deel van Turkije waar meer dan 3 op de 4 tweejarigen gevaccinererd is. En laat nu net in de Zuid-Oostelijke regio het hepatitis-B probleem het grootst zijn.

Een inhaalbeweging is noodzakelijk. Dat beseffen plaatselijke gezondheidswerkers ten zeerste. Ze pleiten voor mobiele vaccinatieteams, systematische scholing van vrouwen, en verbeterde moeder en kind zorg. Laat 1 oktober een duwtje in de goede richting zijn.

Dirk Avonts
Güven Yildiz

Bronnen:
(1) Dursum M, Ertem M, Yilmaz S, ea. Prevalence of Hepatitis B Infection in the Southeastern Region of Turkye: Comparison of Risk Factors for HBV Infection in Rural and Urban Areas. Jpn.J.Infect.Dis 2005, 58:15-19.

(2) Dursum M, Özekinci T, Ertem M, ea. Prevalence of Hepatitis C in adults in the south-eastern region of Anatolia: a community-based study. Hapatology Research 2004, 29:75-80.

(3) Ceylan A, Ertem M, Ilcin E and Özekinci T. A special risk group for hepatitis E infection: Turkish agricultural workers who use untreated waste water for irrigation. Epidemiol.Infect. 2003, 131:753-756.

(4) Ozcrirpici B, Sahinoz S, Ozgur S, ea. Vaccination coverage in the South-East Anatolian Project region and factors influencing low coverage. Public Health 2006, 120:145-154.

Bron: http://expeditie-koerdistan.blogspot.com/
]]> http://azady.nl/?feed=rss2&p=231 0 http://azady.nl/?p=134 http://azady.nl/?p=134#comments Wed, 30 Nov -0001 00:00:00 +0000 Ondanks een grotere overheid steun voor universitaire sporten in Koerdistan is er nog steeds een gebrek aan de basis behoeften, zeggen vele gymleraren en studenten. Ik geloof niet dat de regering genoeg aandacht geeft aan de studie lichamelijke opvoeding, zei de 19 jaar oude Nadia Loqman, een student van de Universiteit van Lichamelijke opvoeding. Zij houdt het Koerdische onderwijsministerie verantwoordelijk voor dit probleem.

Tijdens de hoorcolleges, zouden de leraren van de Universiteit Lichamelijke opvoeding veel college uren toewijzen aan andere onderwerpen, zei zij. Dit kost de leraren erg veel tijd, en lichamelijke inspanning en hierdoor zijn ze minder enthousiast over het sport vak zelf. Wij zijn namelijk niet goed opgeleid op de middelbare school hoe we het beste met de lichamelijke opvoeding om moeten gaan. Dit is de bron van ons probleem nu, zei Loqman ook nog.

Azad Hassan Qadeer, het hoofd medewerker bij de universiteit, zei dat KRG in 1998 het eerste college vestigde, welke een ruimte gaf voor meer dan 500studenten. De Baath partij wilde absoluut geen universiteit voor 1992.

De KRG steunt nu de universiteit en dat wel te zien, want het gaat nu stap voor stap richting professionaliteit. Hassan Qadeer zei wel dat er nog wel beperkingen zijn. Er is slechts één zaal voor praktijkoefeningen en er is geen binnenzwembad.

Koerdische hulpdocent Radhwan Hameed vindt sporten in het leven erg noodzakelijk, omdat het zowel een goede invloed heeft lichamelijk als geestelijk vlak. Hij beweert dat na de oorlog in 2003, veel mensen aandacht begonnen te geven sport en veel mensen colleges wilde bijwonen. Hij klaagt wel over de voorzieningen, zoals sportmaterialen, goede tennisbanen, sporthallen en een geschikt stadium om atletiek te kunnen beoefenen. Als die voorzieningen verbeterd worden en ook goed opgeleide leraren zijn, dan kunnen de sportscholen betere prestaties leveren. Één van de mogelijkheden is een groter budget, maar de docenten moeten ook meer ervaring opdoen. Het zou goed zijn om Koerdische docenten naar het buitenland te sturen om meer ervaring te laten opdoen en contacten op te bouwen met buitenlandse universiteiten.

Net als andere colleges geeft het departement van lichamelijk onderwijs ook plaats aan andere delen van Koerdistan, wat een goede stap naar de Koerdisch eenheid is.

Een voorbeeld hiervan is de worstelkampioen Kamaran Abkan uit Oost-Koerdistan. Hij zei dat de overheid de sporten eveneens moeten steunen en ervan moeten realiseren hoe belangrijk sport is op het politiek gebied. Kamaran Abkan vindt dat een atleet zichzelf kan zich kan verbeteren en zijn land kan helpen aan het winnen van een medaille. “Sport is een teken van identiteit van elke natie. Op vredesmomenten vechten veel atleten voor hun nationale identiteit. Wij kunnen door sport vriendschappelijke relaties bouwen tussen naties en een weg bouwen richting de wereldvrede”.

Het is erg belangrijk dat de universitaire Koerdische sport verder wordt ontwikkeld, net als alle andere onderdelen van het Koerdische onderwijs.

Vertaald door Azady sportcorrespondent Rêzan Belli

Bron: Hewler Globe

Mulla Mohammed begon zijn carrière in het jeugdteam van Mosul in 1998 en het jeugd team in Kirkuk, waar zijn team als eerste eindigde. Een jaar later speelde hij voor het 1e elftal van Mosul. Hawar is een veelzijdige speler, maar hij speelt vaak in de aanvallende linie. Momenteel speelt hij op linksbuiten. Hij heeft een goed oog voor het doel. Dankzij zijn opmerkelijke prestaties in het 1e elftal van Al-Quwa Al-Jawiya, werd Hawar opgeroepen door de Iraakse bondscoach Nazar Ashraf voor het team tot 20 jaar. De middenvelder, die het spel verdeelt, maakte zijn debuutwedstrijd als wisselspeler tijdens de nederlaag tegen Egypte die in februari 2001 eindigde in 1-0. Ook speelde hij een rol in de wedstrijd tegen Al-Hilal uit Soedan en tegen Algerije. In 2001 speelde hij in het Iraakse wereldkampioenschappen team voor de jeugd in Cordoba te Argentinië. Coach Adnan Hamad bracht Hawar op zijn 18e in het nationale team van Irak. Hij maakte zijn debuut tijdens de nederlaag tegen Saudi-Arabië in Manama (1-0). Tijdens de kwalificatierondes voor de wereldkampioenschappen van 2002 veroverde hij een basisplaats op de linkerflank, zowel voor het Olympische team als het nationale elftal.

Vorig jaar hielp hij Irak aan de vierde plek in de Olympische spelen in Athene. Hij scoorde twee cruciale goals voor Irak tegen Portugal en Costa Rica wat ervoor zorgde dat Irak beide wedstrijden won.

In december 2005 scoorde hij een goal tegen Palestina wat eindigde in een 4-0 overwinning voor Irak. Dit gebeurde in de Westelijke Aziatische spelen, die werd gehouden in de Doha, de hoofdstad van Qatar.

Eerder won Duhok van Aso en Hendren met als gevolg dat Duhok tegen Brusk uit kwam.

Noord-Koerdistan

Diyarbakirspor heeft gewonnen voor de tweede keer deze week. En ze maakte een mooie wedstrijd na het verslaan van Erciyesspor op hun voetbalveld en fans met 2-0. Vorige week versloeg het Koerdische team Trabzonspor met 3-0 in Amed. Het Koerdische team speelde slecht in het begin, maar uiteindelijk wonnen ze.

Zuid-Koerdistan

Duhok won deze week de wedstrijd tegen Broesk en werd de kampioen van Zuid-Koerdistan.
Er is geen verenigde Koerdische competitie, maar er is wel een Koerdische competitie voor Zuid-Koerdistan met teams uit Kirkuk, Slemani, Hewler en Duhok.

De Iraakse voetbalcompetitie is verdeeld in groepen en de eerste heeft zes Koerdische teams en één uit Bagdad “Talaba”, die wordt beschouwd als het beste voetbal team in Irak.

Serwane Nwe. De kampioen van Slemani. Het lijkt bijna op het Nederlandse elftal.

De Koerdische teams zijn: Duhok en Zaxo (uit Duhok), Hawler en Ararat (uit Hewler), Kirkook en Serwane New (uit Slemani)

Team Hawler

Hawler team wordt als het sterkste Koerdische team beschouwd in Zuid-Koerdistan en vorig jaar wonnen ze de Koerdische competitie in Zuid-Koerdistan, die voor het eerst werd gehouden onder alle Koerdische teams in de geschiedenis. Het werd het hele jaar gespeeld en het team moest spelen tegen de kampioenen van Slemani, Serwane Nwe. Deze versloegen ze met 3-1.

Franso Harere stadium in Hawler. Het wordt beschouwd als het beste stadium van Zuid-Koerdistan. Ook is het veel beter dan de stadiums in Irak. Zelfs het internationale stadium in Bagdad heeft niet zoveel faciliteiten als dit Koerdische stadium:

Koerdische Peshmerga team uit Slemani.

Er is ook een Koerdisch team in Slemani voor meisjes genaamd en het wordt Peshmerga genoemd. Het is een zeer goed team en Kemal Sleem is ook goed.

Foto van vorig jaar, waarbij in de Slemani kampioenschappen Serwana Nwe Slemani versloeg met 1-0 in de finale van het tournament.

Het Koerdische team Serwane New hebben oranje shirtjes die vergelijkbaar zijn met het Nederlandse elftal.

West-Koerdistan

Het Aljiahd team uit Qamislo in West-Koerdistan doen het niet zo goed de laatste tijd in de Syrische competitie en ze verloren hun thuiswedstrijd tegen Almajd met 0-1. de fans van het Koerdische teams zijn bezorgd over de prestaties van hun team.

Koerdische spelers buiten Koerdistan

Er zijn ook veel koerdische spelers buiten Koerdistan zoals Rawez Lawan, Nazad Azaad , Bwar Karim, Bwar Karim. Er spelen jonge Koerden in de tweede divisie van de Duitse competitie en ook in andere Europese teams.

Bovendien is de beste speler van het Iraakse nationale team, de Koerd Hawar Mulla Mohammed, die er voor zorgde dat Irak de vierde plaats kon verkrijgen in het Olympische toornooi in Athene.

Resultaten

Resultaat van de laatste ronde in de Zuid-Koerdische competitie. Hier zitten niet de Slemani teams bij.

Afgelopen week waren de wedstrijd resultaten het volgende:

Zaxo 0 Hawler 1

Kirkook 0 Duhok 1

Ararat 4 Jihan 0

Peshmerga Duhok 2 Peshmerga Kurdistan 1

Peshkawtin 1 Matin 0

Kirkook 5 Aso 1

Broesk 2 Dasnia 1

De stand van de Koerdische groep in de Iraakse competitie:

1. Duhok met 8 punten door 4 wedstrijden

2. Al Talaba (uit Bagdad) 7 punten door 3 wedstrijden

3. Ararat 6 punten door 4 wedstrijden

4. Hawler 6 punten door 5 wedstrijden

5. Kirkook 4 punten door 5 wedstrijden

6. Serwan 2 punten door 3 wedstrijden

7. Zaxo 2 punten door 4 wedstrijden